高宮クリニック／特定保健指導　[福岡県大川市･三潴町･城島町･大木町]

特定保健指導

最終更新日：2008年　月　日

機関情報

機関名

所在地

〒
　

電話番号

FAX番号

保健指導機関番号

窓口となるメールアドレス号

ホームページ

経営主体

開設者名

管理者名

保健指導業務の統括者名

第三者評価

実施　(実施機関：　)　未実施

認定取得年月日

契約取りまとめ機関名

所属組織名

協力業者情報

協力業者の有無

全て自前で実施　支援形態・地域等で部分委託

協力業者名･委託部分

業者名：

委託部分：

業者名：

委託部分：

業者名：

委託部分：

スタッフ情報

自機関内

協力業者

常勤

非常勤

総数

左記のうち一定の研修修了者数

総数

左記のうち一定の研修修了者数

総数

左記のうち一定の研修修了者数

医師

人

上記のうち、日本医師会認定健康スポーツ医

人

保健師

人

管理栄養士

人

看護師(一定の保健指導の実務経験のある者)

人

専門的知識
及び技術を
有するもの

THP取得者

人

健康運動
指導師

人

事務職員

人

保健指導の実施体制

保健指導事業の統括者

初回面接、計画作成、評価に関する業務を行う者

積極的支援における
3ヶ月以上の継続的な支援を行う者

個別支援

グループ支援

電話支援

電子メール
支援

医師

常勤

常勤
非常勤
協力業者

上記のうち、日本医師会認定健康スポーツ医

常勤

常勤
非常勤
協力業者

保健師

常勤

常勤
非常勤
協力業者

管理栄養士

常勤

常勤
非常勤
協力業者

看護師(一定の保健指導の実務経験のある者)

常勤
非常勤
協力業者

専門的知識
及び技術を
有するもの

THP取得者

常勤
非常勤
協力業者

健康運動
指導師

常勤
非常勤
協力業者

施設及び設備情報

利用者に対する
プライバシーの保護

有無

個人情報保護に関する
規定類

有無

受動喫煙対策

敷地内禁煙　施設内禁煙　完全分煙　なし

指導結果の保存や
提出における標準的な
電子的様式の仕様

有無

運営に関する情報

実施日及び実施期間

特定時期：
通年：

実施地域

実施サービス

動機付け支援　積極的支援

実施形態

施設型　非施設型

継続的な支援の携帯や内容

個別支援・グループ支援・電子メール支援・電話支援・運動実習・調理実習

標準介入期間(積極的支援)

3ヶ月　4ヶ月　5ヶ月　6ヶ月

課金体系

完全従量制(従量単価×人数)　固定費+従量単価×人数

標準的な従量単価

動機付け　円以下／人　　積極的　円以下／人

単価に含まれるもの	教材費(紙類のみならず万歩計等機器類や血液検査キット等も含む) 会場・施設費　交通費(指導者の)　材料費　通信費・事務費一定回数の督促
単価に含まれない追加サービスの有無	調査・計画費　データ分析費　各種案内代行費　特に無し

積極的支援の内容

救急時の応急処置体制

有無

苦情に対する対応体制

有無

保健指導実施者への
定期的な研修

有無

インターネットを用いた
保健指導における
安全管理の仕組みや体制

有無

その他

掲出時点の前年度の
特定保健指導の実施件数

動機付け：　年間　人　：　一日当たり　人
積極的　：　年間　人　：　一日当たり　人